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老年人多重用药安全管理专家共识——精神科医师须知 | 指南共识
  来源:http://www.cqwlfd.cn/   发布时间:2019/2/19 阅览次数:63次

年人常同时患有多种慢性疾病,包括躯体及精神疾病,多重用药情况不可能避免且非常普遍;加之老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄,药物相互作用的机会进一步增加,部分会导致严重后果,甚至残疾和死亡。


为满足临床实践中的需求,进一步提高老年人多重用药安全的水平,我国临床医学和药学专家经过多次研讨,制定《老年人多重用药安全管理专家共识》以供临床参考,确保用药安全。共识全文发表于2018年9月《中国糖尿病杂志》。以下为有关精神科用药的部分要点。


  一、风险管理原则  

1. 医生方面


(1)联合用药应注意剂量个体化。老年人用药反应的个体差异比年轻人更为突出,用药要遵循从小剂量开始,逐渐达到适宜的个体最佳剂量。


(2)联合用药应「少而精。能单药治疗不联合用药;在保证疗效的情况下,尽量减少用药数量并优先选择相互作用少的药物。


(3)根据各种药物时间生物学和时辰药理学的原理,选择药物各自最佳服药剂量和时间,延长联合用药时间间隔,在保证疗效同时,降低药物-药物相互作用(ADI)风险。


(4)告知患者所处方药物的不良反应及发生不良ADI的可能性。


2. 药师方面


(1)推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队模式,鼓励药师参与临床查房、会诊和药物治疗工作。药师在充分知晓患者病情前提下,参与药物治疗方案的制定,监测疗效与安全性及患者教育。


(2)强化药师为用药安全共同负责的理念,认真审核处方或医嘱,识别潜在的用药风险或错误,减少老年患者的药源性损害。


(3)向患者讲解如何发现药物的严重不良反应。


3. 患者及家属方面


(1)鼓励老年患者按时到门诊随访,知晓自己健康状况,一旦出现药物治疗相关不良事件,及时就诊。有条件者设立个人的用药物记录本,以记录用药情况及不良反应/事件。


(2)家属要协助患者提高用药依从性。老年人由于记忆力减退,容易漏服、多服、误服药物,以致难以获得疗效或加重病情。家属必须定时检查老年患者用药情况,做到按时、按规定剂量服药。


(3)教育老年人及其家属避免随意自我治疗。不宜凭自己经验随便联合用药,包括处方药、非处方药、中草药、食品添加剂和各类保健品。不轻信民间偏方秘方,以免造成ADI。


  二、药物种类  

1. 治疗帕金森病药


单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂司来吉兰与其他胺类药物或者5-HT能药物合用,可导致5-HT综合征等严重后果。例如,司来吉兰与西酞普兰联用时,可升高5-HT综合征的风险,建议谨慎合用。司来吉兰与氟西汀、舍曲林、帕罗西汀联用时,说明书明确指出合用可产生严重反应,如共济失调、震颤、高热、高/ 低血压、惊厥、心悸、流汗、脸红、谵妄及昏迷,建议避免同时合用。


2. 镇静催眠药


(1)苯二氮䓬类  咪达唑仑、三唑仑、阿普唑仑需要CYP3A4代谢,与CYP3A4强抑制剂(如泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素等)合用显著减慢其代谢,加强镇静催眠作用。与阿莫非尼等合用会导致过度的神经抑制作用,如昏睡、嗜睡、反应能力降低。劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需CYP3A4代谢,直接与葡糖醛酸结合后经肾脏排出,较少发生代谢性药物相互作用。


(2)非苯二氮䓬类  非苯二氮类镇静催眠药主要有唑吡坦、佐匹克隆等。唑吡坦经CYP3A4和CYP1A2代谢,因此CYP3A4强抑制剂(如伊曲康唑)能显著升高唑吡坦的浓度,增强镇静催眠作用。CYP3A4强诱导剂(如利福平和圣约翰草提取物)则显著降低血药浓度,减弱催眠作用。


3. 抗抑郁/焦虑药


单胺氧化酶A(MAO-A)抑制剂吗氯贝胺与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI,如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰)合用可能会导致严重的5-HT综合征,临床需要谨慎合用。


氟西汀和帕罗西汀主要经过CYP2D6代谢,本身对CYP2D6有较强的抑制作用,与脂溶性β-受体阻滞剂(如美托洛尔)等合用会显著增强其疗效,容易发生窦性心动过缓和房室传导阻滞。


抗感染药利奈唑胺抑制MAO,减慢内源性的5-HT代谢,与氟西汀产生药效学的协同或相加作用,也会导致5-HT综合征发生,应避免合用。


(点击看大图)


表1 抗抑郁/焦虑药相关药物相互作用的潜在危害及处置


4. 常用OTC药物、天然药物、保健品、饮料


天然药物(包括中药)中的某些成分具有确定的CYP450酶诱导作用,也可能具有诱导药物转运蛋白作用,从而影响其他药物的代谢过程。如含有贯叶金丝桃的中药或天然药物(圣约翰草提取物,商品名路优泰)属于典型的CYP3A4和P-gp诱导剂,与很多药物存在临床意义的相互作用。


葡萄柚汁(俗称西柚汁)是目前广泛饮用的一种杂交水果果汁,其中含有的呋喃香豆素成分,能够显著抑制肠道CYP3A4和P-gp,减少药物在肠道的代谢,减少已经吸收药物的外排,提高口服药物的AUC,可能导致临床意义的药物相互作用。葡萄柚汁应该避免或谨慎与丁螺环酮合用,以免影响疗效。


表2 常用OTC药物、天然药物、保健品、饮料相关药物相互作用的潜在危害及处置(精神科相关)


表3 常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂



 
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