年人常同时患有多种慢性疾病，包括躯体及精神疾病，多重用药情况不可能避免且非常普遍；加之老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，药物相互作用的机会进一步增加，部分会导致严重后果，甚至残疾和死亡。

为满足临床实践中的需求，进一步提高老年人多重用药安全的水平，我国临床医学和药学专家经过多次研讨，制定《老年人多重用药安全管理专家共识》以供临床参考，确保用药安全。共识全文发表于2018年9月《中国糖尿病杂志》。以下为有关精神科用药的部分要点。

  一、风险管理原则  

1. 医生方面

（1）联合用药应注意剂量个体化。老年人用药反应的个体差异比年轻人更为突出，用药要遵循从小剂量开始，逐渐达到适宜的个体最佳剂量。

（2）联合用药应「少而精」。能单药治疗不联合用药；在保证疗效的情况下，尽量减少用药数量并优先选择相互作用少的药物。

（3）根据各种药物时间生物学和时辰药理学的原理，选择药物各自最佳服药剂量和时间，延长联合用药时间间隔，在保证疗效同时，降低药物-药物相互作用（ADI）风险。

（4）告知患者所处方药物的不良反应及发生不良ADI的可能性。

2. 药师方面

（1）推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队模式，鼓励药师参与临床查房、会诊和药物治疗工作。药师在充分知晓患者病情前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育。

（2）强化药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药源性损害。

（3）向患者讲解如何发现药物的严重不良反应。

3. 患者及家属方面

（1）鼓励老年患者按时到门诊随访，知晓自己健康状况，一旦出现药物治疗相关不良事件，及时就诊。有条件者设立个人的用药物记录本，以记录用药情况及不良反应/事件。

（2）家属要协助患者提高用药依从性。老年人由于记忆力减退，容易漏服、多服、误服药物，以致难以获得疗效或加重病情。家属必须定时检查老年患者用药情况，做到按时、按规定剂量服药。

（3）教育老年人及其家属避免随意自我治疗。不宜凭自己经验随便联合用药，包括处方药、非处方药、中草药、食品添加剂和各类保健品。不轻信民间「偏方」、「秘方」，以免造成ADI。

  二、药物种类  

1. 治疗帕金森病药

单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂司来吉兰与其他胺类药物或者5-HT能药物合用，可导致5-HT综合征等严重后果。例如，司来吉兰与西酞普兰联用时，可升高5-HT综合征的风险，建议谨慎合用。司来吉兰与氟西汀、舍曲林、帕罗西汀联用时，说明书明确指出合用可产生严重反应，如共济失调、震颤、高热、高/ 低血压、惊厥、心悸、流汗、脸红、谵妄及昏迷，建议避免同时合用。

2. 镇静催眠药

（1）苯二氮䓬类  咪达唑仑、三唑仑、阿普唑仑需要CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂（如泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素等）合用显著减慢其代谢，加强镇静催眠作用。与阿莫非尼等合用会导致过度的神经抑制作用，如昏睡、嗜睡、反应能力降低。劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需CYP3A4代谢，直接与葡糖醛酸结合后经肾脏排出，较少发生代谢性药物相互作用。

（2）非苯二氮䓬类  非苯二氮类镇静催眠药主要有唑吡坦、佐匹克隆等。唑吡坦经CYP3A4和CYP1A2代谢，因此CYP3A4强抑制剂（如伊曲康唑）能显著升高唑吡坦的浓度，增强镇静催眠作用。CYP3A4强诱导剂（如利福平和圣约翰草提取物）则显著降低血药浓度，减弱催眠作用。

3. 抗抑郁/焦虑药

单胺氧化酶A（MAO-A）抑制剂吗氯贝胺与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰）合用可能会导致严重的5-HT综合征，临床需要谨慎合用。

氟西汀和帕罗西汀主要经过CYP2D6代谢，本身对CYP2D6有较强的抑制作用，与脂溶性β-受体阻滞剂（如美托洛尔）等合用会显著增强其疗效，容易发生窦性心动过缓和房室传导阻滞。

抗感染药利奈唑胺抑制MAO，减慢内源性的5-HT代谢，与氟西汀产生药效学的协同或相加作用，也会导致5-HT综合征发生，应避免合用。

（点击看大图）

表1 抗抑郁/焦虑药相关药物相互作用的潜在危害及处置

4. 常用OTC药物、天然药物、保健品、饮料

天然药物（包括中药）中的某些成分具有确定的CYP450酶诱导作用，也可能具有诱导药物转运蛋白作用，从而影响其他药物的代谢过程。如含有贯叶金丝桃的中药或天然药物（圣约翰草提取物，商品名路优泰）属于典型的CYP3A4和P-gp诱导剂，与很多药物存在临床意义的相互作用。

葡萄柚汁（俗称西柚汁）是目前广泛饮用的一种杂交水果果汁，其中含有的呋喃香豆素成分，能够显著抑制肠道CYP3A4和P-gp，减少药物在肠道的代谢，减少已经吸收药物的外排，提高口服药物的AUC，可能导致临床意义的药物相互作用。葡萄柚汁应该避免或谨慎与丁螺环酮合用，以免影响疗效。

表2 常用OTC药物、天然药物、保健品、饮料相关药物相互作用的潜在危害及处置（精神科相关）

表3 常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂